患鼻炎和咽炎到医院输液，扎完针，挂上水后才发现，架子上的药水和以前的不一样，再看标签上的名字，竟是别人的！这是北京市民刘女士在医院输液时的遭遇。事发后，当事护士承认出错，但表示所输液体也是治疗鼻炎药物，不会对刘女士的健康造成负面影响。（4月10日《京华时报》）

还好，刘女士发现及时，马上喊来护士将错误的药水换掉；还好，医院方面提供的处方显示，两种药虽剂量有差别，但药性相同。相对于手术后医生将止血钳遗留患者腹中，相比做阑尾手术却被切掉子宫，输错液这点“小错误”还真微不足道。

然而，事后想起来还是心有余悸。如果患者仅是一般小疾，却被误输“虎狼之药”，那就真不是“小错误”，而是大事故了。更令人不能接受的是，事发后，当事护士首先想到不是安抚患者，而是一直埋怨刘女士在自己喊名字的时候错应答。好，就算是患者耳朵“失聪”，错把别人的名字听成了自己的名字，当事护士也不应该“失明”啊，病历上有症状，标签上有名字，如果能认真核对一下，还会发生输错液的事情吗？

这固然反映出医护人员责任心的缺失，更能看出医院方面的“失察”。如果管理没漏洞，如果平时能多注重医护人员责任心的培养，这样的明显错误就不至于发生。古人讲“莫以恶小而为之”，这次是不幸中的万幸，被输错药的刘女士身体尚未出现明显的不良反应。下次呢？还会这样幸运吗？

笔者刚毕业的时候，曾在加油站做过一段时间的加油工，私人小单位，员工三两名，简单培训，当天上岗。工作没几天的一个清早，一辆客车来加油，前几天给这类车加的都是汽油，于是提起加油枪就要扳动开关。幸亏司机发现及时，一声吆喝，才没有加错油。当时站长就在身边，并没当回事，事情这样过去了。大约半个月后，自己休班倚在床上看书，就听外面吵闹得很厉害，出去一看，原来新来的加油工小陈也犯了和我同样的错误，只不过这次司机进屋开发票去了，回来后发现油箱已经加满。这下麻烦大了，司机暴跳如雷，站长点头哈腰，小陈满头汗水… …哎，要是能有严格的规章制度，要是能对员工做好岗前培训，要是每一次事发后都能引以为戒，汲取教训，还会惹来后来的麻烦吗？

油加错了，大不了花点钱清理清理油箱，加满与车适配的油品后，照跑不误。但是人生病了却要对症下药，一旦用错了药，那可是人命关天的大事啊。细节看服务，点滴看不足，护士的疏忽反映出的正是院方管理的漏洞，尽快把该洞补上，并借此查找有无其它漏洞，一一加以修复，这才是明智之举，当务之急！